Заполните анкету для
консультации
Ф.И.О. полностью
E-mail
Телефон
Skype
Страна
Город
Пол
Вес
Рост
Дата рождения
Полных лет
Вид вашей деятельности
Откуда узнали о нас
Цель обращения
Жалобы
Опишите на что вы жалуетесь и рядом укажите цифру от 1 до 10 (где 1 остро, 10 не остро)
Если вам поставили диагноз, напишите какой
Сердце и сосуды
Артериальное давление
Органы дыхания
Органы пищеварения (желудок, кишечник)
Частота стула
Как часто вы ходите в туалет по-большому
Геморрой
Желчный пузырь
Почки
Гормональная регуляция
Кожные проблемы или заболевания
Органы зрения: Острота зрения
Если имеются проблемы со зрением, укажите остроту зрения для каждого глаза
Аллергические реакции
Суставы и позвоночник
Сон
Время засыпания и пробуждения
Каким занимаетесь видом спорта и как часто
Как часто болеете простудными заболеваниями в течении года
Режим питания
Рацион питания: Завтрак
Опишите подробно ежедневный набор блюд, частота приема и объемы пищи
Рацион питания: Обед
Опишите подробно ежедневный набор блюд, частота приема и объемы пищи
Рацион питания: Ужин
Опишите подробно ежедневный набор блюд, частота приема и объемы пищи
Ограничения в питании
Укажите каких ограничений в питании придерживаетесь на настоящий момент
Употребление воды
Опишите подробно как часто, в каких количествах и в какое время от приема пищи вы употребляете воду
Особые примечания
Анализы
Прикрепите ваши анализы (если имеются)
Made on
Tilda